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淺析新形勢下我國保險欺詐現狀和對策

出處:論文網
時間:2019-03-18

淺析新形勢下我國保險欺詐現狀和對策

  1 概述

  2014年5月,中國保險行業協會發布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例,并宣布將于9月份成立反保險欺詐專業委員會,以預防和打擊保險欺詐犯罪。據中保協消息,隨著我國保險業的發展,保險欺詐案件呈逐年上升之勢,保險欺詐呈現團伙化、專業化和職業化等特征,反欺詐形勢日益嚴峻。[1]

  信息不對稱、利益驅使、道德風險等諸多因素,導致保險欺詐不可能根絕。但是大面積的保險欺詐將會使保險人蒙受不必要的經濟損失;保險人為了維持利潤進一步提高保費,從而將保險成本轉嫁給優質客戶;從而將使一些優質客戶流失或者加入保險欺詐中,最終將不利于保險行業的健康發展。

  因此,我國保險監管部門和各保險公司,采取了一系列措施以有效控制保險欺詐的發生。政府通過出臺了相關法律法規,或者政策文件,以期有效規范行業市場。各保險公司通過對工作人員進行專業培訓、建立反欺詐數據庫等多種方式,以有效識別欺詐,及早阻止損失,但仍不能有效杜絕。據保守統計,2013年全國發生車險欺詐案就有2375起,涉案金額達到1.37億元。

  我國保險欺詐到底面臨著怎樣嚴峻的形勢?為什么保險欺詐難以杜絕?新時期如何有效的防范保險欺詐?本文一一分析之。

  2 我國保險欺詐的現狀

  近年來,我國保險欺詐活動頻繁。據保監會數據,2013年各級稽查部門共累計查實違法違規資金23億元、違法違規行為118項,對639家機構和820人實施1764項次行政處罰,指導協調保險公司完成責任追究172起案件,組織行業向公安機關移送涉嫌車險欺詐案件2375起,涉案金額1.37億元,挽回經濟損失7580萬元;對6.7億元股本資金來源、4531家新設保險公司及其分支機構反洗錢制度進行反洗錢審查,對1萬多名高管進行反洗錢培訓測試。[2]

  保險欺詐涉案金額占保險市場金額的比例高,對保險市場影響深遠。2014年5月,據中保協工作人員表示,近年來我國保險欺詐案件呈逐年上升趨勢,跨境案例增多。在保險中車險欺詐占比最高,約占50%至70%。在壽險中,高額意外險是重點領域。[3]在國際上,保險詐騙金額約占賠付總額的10%~30%。某些險種的欺詐金額占比甚至高達50%。保險欺詐已成為世界各國保險業不得不面對的共同難題。

  一直以來,我國重視對保險欺詐的法制規范,隨著目前形勢的嚴峻有加強之勢。對于保險活動的規范,除了《保險法》、《刑法》、《民法通則》、《合同法》、《證券法》、《保險公司管理規定》、《道路交通安全法》及其實施條例、《交強險條例》、《關于規范人身保險經營行為有關問題的通知》等一系列相關文件,近年來也根據形勢,推出了一系列相關規定或解釋。

  如:2012年提出《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》、《關于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》、《關于進一步規范保險中介市場準入的通知》、《關于建立分類監管評價結果通報制度的通知》、《關于加強和改進保險機構投資管理能力建設的有關事項通知》。

  近年來,由于眾安在線等互聯網保險的興起,《關于規范人身保險公司經營互聯網保險有關問題的通知》也提上議事日程。

  除此之外,監管擬突破行業界限,出臺更高層面規范性文件,全面涵蓋人身險、財產險和中介領域的互聯網保險業務。

  另外,針對當前嚴峻的保險欺詐情況,保監會在多種場合表示,將嚴厲打擊車險領域欺詐行為,探索建立行業內黑名單共享制度。

  3 保險欺詐存在的原因分析

  保險欺詐為何難以杜絕?這說明它有存在的“合理性”。了解存在的緣由,才能從根本上采取相應的措施加以防范。

  保險欺詐存在的原因,歸結起來有以下幾種:

  3.1 主體本身的問題

  保險主體有投保人、保險人和被保險人,由于之間的信息不對稱,所以存在道德風險,這為欺詐提供了可能。投保人有可能會隱瞞標的真實信息;保險人因為更專業,所以可能在保險條款和宣傳中暗藏玄機;被保險人則有可能為了獲得更多的理賠費盡心機。在市場交易和合同關系中,這種信息不對稱普遍存在,所以欺詐也普遍存在。

  主體多元化也是保險欺詐的一個因素。由于保險分成產險和人身險,人身險包括壽險、健康險、人身意外傷害險等,而產險有包括企業財產險、工程險、責任險、貨運險、保證險、船舶險、家財險等險種。險種的多樣化,參與主體就變得復雜,尤其是每一個險種有著巨大的市場受眾,從而讓風險變得很不好控制。比如車險,目前中國的汽車保有量超過1.37億,每輛車肯定都買了保險,這么多的車主道德分數是否都合格?保險公司有沒有不誠信?這些都很難說清楚。

  最后,人性中的逐利與貪婪,是保險欺詐的根本所在。這里的人,可能是投保人、被保險人、保險公司經營者,也可能是汽車修理人員、醫院,抑或汽車理賠人員。但對金錢的貪婪是每個人都有的劣根性,只要條件允許,就會付諸行動。所以保險欺詐屢禁不止。

  3.2 保險的特性射幸性

  除了保險主體的因素,保險合同的射幸性也是促成保險欺詐的一個因素。如果保險期間沒有出險,被保險人會覺得自己的保費“白交了”,因此他會考慮減少保費,或者得到理賠。這樣就會導致一些人機會性欺詐、夸大損失,或者無中生有“制造出險”,甚至職業性欺詐。

  3.3 管理問題

  管理問題也是其中的一個很重要的因素。其中包括以下:

  保險公司方面,對保險中的核保、核賠過程不嚴謹,導致沒有有效識別保險欺詐。核保不嚴這種情況,在保險粗放增長階段很常見,但是這讓欺詐橫行其道。另外,由于公司對欺詐的識別建設不夠,加之保險欺詐識別成果行業不共享,將使欺詐不能有效識別,即使識別出來,悲劇可能會在另外的保險公司上演。對業務人員的培訓不夠也是一個因素。由于保險行業的快速發展,部分查勘理賠人員對保險欺詐缺乏經驗,不能有效識別;另一方面業務人員的職業道德約束不夠,保險欺詐有可能是“內鬼”所為。

  行業規范也有待加強,其中最重要的是對保險欺詐的懲罰。目前雖然有《刑法》、《保險法》等相關法律法規加以約束,但是對欺詐的懲罰較輕,欺詐成本低,使得有些人愿意鋌而走險。

  4 解決保險欺詐的對策分析

  通過以上分析,有效防止保險欺詐,可以從以下幾個方面著手:

  4.1 加強法制建設

  加強立法建設,使得反保險欺詐有更充分的法律保障。一個行業的規范有序,光靠道德約束是不可能的事情,靠一兩個保險公司也是不可能完成的。制定反保險欺詐的政策法規,提高欺詐量刑懲處,提高保險欺詐的成本。我國目前還沒有專門的保險欺詐的法律,相關的法律法規中專門針對于保險欺詐行為的法條較少,《保險法》、《刑法》為主要的法律依據。《刑法中》第198條為打擊保險“硬欺詐”提供了法律依據,但相對于人為制造保險事故的“硬欺詐”,夸大合法索賠的“軟欺詐”更普遍更難于防范,加之保險欺詐活動的手段也不斷翻新,所以,完善保險欺詐的法律法規顯得異常緊迫。

  除了立法,加強保險參與者的法制教育也是必須的。首先,端正保險消費者對保險的認識,區別與投資的不同,非常關鍵。保險是一種對可能存在的風險的規避,打消他們覺得自己虧本需要“賺回來”的錯誤想法。其次,加強對保險活動參與者的法制教育也是很有必要的,加強保險公司的工作人員、汽車維修合作單位、醫務人員等人的法制教育,減少合作騙保的風險。

  4.2 建立反欺詐體制機制

  成立反欺詐工作機構,建立反欺詐工作運行機制,是非常有必要的,我國反欺詐體制機制即將建立起來。2014年5月,中國保險行業協會已經宣布9月份將成立反保險欺詐專業委員會,以預防和打擊保險欺詐犯罪。未來,通過建立車險理賠反欺詐聯席會議制度、組織制定《反保險欺詐指引》、推進反欺詐車險信息平臺功能建設、建立反欺詐專項資金等,以健全反欺詐體制機制,有效遏制欺詐犯罪勢頭。

  同時,建立反欺詐行業聯盟,加強信息互享。保險行業協會還發布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例,并宣布未來典型案例的發布將成為常態,通過對反面典型的曝光,促進行業的健康發展。除了分享典型案例,也有必要分享涉嫌欺詐的參與者和標的,讓行業形成合力狠狠打擊不誠信者。對參與保險欺詐的保險代理人尤其是汽修廠類代理機構,凡是參與保險欺詐的,直接加入系統黑名單,并取消保險代理資質,且永久性禁止進入。

  有必要將欺詐參與者的事跡,納入國家征信體系。這將使不誠信者面臨信用危機,除了在保險行業面臨巨大成本,在信貸、生活各方面將受到“考驗”,從而使參與者不敢欺詐。

  4.3 保險公司加強風險管理

  各保險公司需要致力做好保險欺詐數據庫系統和識別系統。行業協會組織開發完善信息平臺,各保險公司也要積極加強數據庫建設。對涉嫌欺詐的高風險賠案,可采集關鍵信息(如車牌號、發動機號、車架號、修理廠、欺詐人員、欺詐相關照片等)上傳至信息平臺,由行業各公司共享。公司內部,對于疑似騙保事件,也有必要建立數據庫。

  另外,完善承保核保系統功能,將理賠環節采集的欺詐車輛信息在核保界面進行提醒,確保核保環節有效識別。

  提高公司管理水平也很重要:

  首先,保險公司應該建立嚴格的工作流程尤其是核保、核賠流程,并嚴格遵照執行,從制度上封堵欺詐漏洞。

  其次,建立公司內部反欺詐隊伍,選取責任心強、技能過硬、經驗豐富人員,專職負責反欺詐工作,嚴格履行事前預防和事后查處工作職能。

  再次,加強內部人員監管,凡內部員工參與欺詐嚴懲不貸,內部發現假案則予以獎勵。

  最后,公司應該積極優化保險欺詐識別軟件或模型,提高風險識別率。

  積極尋求社會幫助,開通舉報熱線,也是一個不錯的方式。

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