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手術護理記錄單中存在的問題分析及其對策思考

出處:論文網
時間:2019-03-23

手術護理記錄單中存在的問題分析及其對策思考

  手術護理記錄單是對醫院患者的手術過程客觀的文字記錄和數據的記錄,包含了患者在手術中輸血、輸液、管道及其器械清點、所用材料等具體的護理內容。這不僅是臨床診斷、教學研究、科學研究的第一手的資料,而且還是處理醫療糾紛技術鑒定的重要的材料。筆者通過對我院近年來手術護理記錄單的大量分析,發現經常會出現一些問題,不得不引起醫護人員的高度重視。譬如,記錄中存在疏忽和遺漏,數據的錄入存在錯誤,記錄單的使用不規范,手術護理記錄不詳盡等問題。究其原因,大致歸納為,護理人員對記錄工作的重要性認識不夠,護理人員與手術醫師的溝通不到位,護理人員的責任心和執行力不夠。對此,筆者認為應當提高護理人員的工作意識,增強護理人員的責任意識和強化護理人員的執行力度,認真做好手術護理客觀、真實和全面的記錄。

  一、存在的問題

  缺項。記錄過程中的疏忽和遺漏,護理人員對手術記錄工作的不夠重視。有些護理人員為了省事情,責任心不強。在記錄過程中偷工減料,把一些必要的信息情況漏寫,如對一些輸血情況和手術使用物品的清點等不能夠做到必要記錄;對患者的病例情況如體重、皮質、藥物過敏情況等沒有做到詳盡記錄;記錄不詳盡、不全面,經常會發現有些醫護人員漏記手術輸液情況和標本情況等。護理人員必須在手術過程中對記錄數據做到準確、客觀、認真、全面的記錄。只有這樣,才能使手術護理記錄具有完整性和科學性。

  記錄內容的不一致。如手術護理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不一致:譬如對患者手術記錄中,麻醉記錄部位與手術記錄部位的不一致;如LG患者的記錄,麻醉記錄為09 11出室,而護理記錄為09 21出室。

  書寫質量認識不夠。常發現有些記錄單字體潦草,辨別不清,錯別字和涂改嚴重,書寫很隨意。護理人員法律意識和風險意識缺失,對手術護理記錄缺陷和記錄單的使用不當,以此,對會引起的醫療糾紛認識性不夠,對可能會造成的法律后果缺乏認識。

  缺乏監督制約機制。監督制約機制是對手術護理記錄工作的必要手段,是醫院規章制度能否在工作中得到有效落實的重要關鍵。如果在手術護理中缺乏一套行之有效的監督制約機制,那么醫院的規章制度有可能形同虛設,成為一紙空文,醫護人員的自身崗位意識也會大打折扣。

  二、原因分析

  護理人員對手術護理記錄單的重要性認識不夠。手術護理記錄單是護理人員對患者在住院期間整個護理過程客觀真實的記錄,具有一定法律效果。在手術護理記錄單中出現缺陷,對醫療雙方可能會產生不利的影響。特別是病歷書寫的規范、客觀、真實、準確、及時、完整與否,與醫療事故的定性與法律責任的有否有著十分密切的關聯。因此,醫護人員必須提高自身的法律意識、職業風險意識和自我保護意識,對手術護理記錄單的重要性有足夠的認識。

  護理人員與手術醫師的溝通不到位。手術護理工作的整體性和協調性都非常強,必然要求在工作過程中要具備高度的團隊意識。由于護理人員與手術醫師的溝通不到位,造成一些手術護理記錄單與手術醫師的醫囑不一致。雖然護理人員與手術醫師的專業不同,但是護理人員也要在學好本科室業務技能的同時,深入了解到臨床醫學,特別是手術病例的一些醫學常識,才能在工作過程做好相互協作。

  護理人員的責任心和執行力不夠。責任心不強,執行力不夠,記錄不夠認真,對手術護理記錄單所需要的填寫內容和規定要求認識不到位,勢必會造成記錄單所記錄內容不完整,書寫不及時,記錄不真實。由于手術護理記錄是對病因、相關病史、身體檢查的內容、評估內容、護理診斷、護理計劃、病情觀察的內容、治療、護理內容及與護理相關的其他文字材料等方面的記錄,所以應當在手術結束后及時完成,并跟隨患者的病例情況和治療情況返回醫院科室及時保存。許多護理人員的記錄單在進入醫院病案室進行歸檔時,在護理人員自查以后,通過檢查仍發現存在大量問題,這對于護理人員自身所擔當的職責風險是非常不利的。

  三、對策思考

  (一)嚴格要求醫護人員職責

  1.手術室護士長的職責。要在護理部主任的領導下,負責好手術室的行政、業務、教學、制定手術室護理工作條例,并且做好對手術護理工作的組織實施、檢查和總結。根據手術室任務和護理人員的情況,合理排班、科學分工完成手術。督促檢查進入手術室人員認真執行各項規章制度和技術操作規程,查對制度和交接班制度,確保護理安全,手術記錄的客觀和真實記錄。負責手術所需的藥品、器材、敷料、衛生設備等物品的請領工作,并隨時檢查急診手術用物的準備情況,檢查毒、麻、限、劇藥和貴重器械的管理和記錄情況。組織護理人員進行手術護理記錄工作的業務學習,并對醫護人員的手術護理記錄工作進行考試、考核,提高業務水平。

  2.手術室護理技術人員職責。在護士長的領導和主任(副主任)護師的指導下進行工作,嚴格執行手術室護理工作計劃,參與護理管理,高度重視手術護理記錄工作。嚴格執行各項規章制度及技術操作規程,做好手術護理工作的各項記錄。熟悉各專科的手術配合和各種儀器、設備的使用,密切配合醫生完成手術,做好手術過程中所需物品和所用器械的記錄,并和醫生做好有效溝通。參加手術護理記錄單的記錄失誤所造成的不良事件的討論,提出鑒定意見及防范措施。協助護長對護理人員記錄單的使用進行業務技術培訓,記錄單的記錄情況進行考核。做好進修護士、實習護士的帶教工作。

  (二)認真做好手術護理客觀、真實和全面的記錄

  手術護理記錄單是在手術護理實踐中不斷得以改革、創新,才得以發展完善的。雖然各國家和地區之間因國情制度的不同而有所差別,但在形成手術護理單內容方面大體相同,主要包括:病因、相關病史、身體檢查的內容、評估內容、護理診斷、護理計劃、病情觀察的內容、治療、護理內容及與護理相關的其他文字材料等方面。因此。認真做好手術護理客觀、真實和全面的記錄,對醫師有效開展手術,避免醫療事故糾紛具有重要意義。而如何在手術過程中有效記錄,對手術護理單高效使用。筆者認為對于手術護理記錄單的書寫至少要做到以下要求:記錄應客觀、真實、準確、及時、完整,使用黑色碳素筆書寫;書寫時使用中文,醫學術語等要用規范用語;體溫單、護理記錄、手術護理記錄隨病案長期保存;應書寫工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確,書寫錯誤時及時使用正確處理方法來進行處理;即便是不能及時書寫時,也應及時據實補記;此外,更是要做好手術護理的簽字工作,做到責任到人。

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